桃園市107年度原住民族特殊傑出人才獎勵補助

學生申請書（個人競賽項目）

姓名
出生年月日	年 月 日	族別
身分證字號
性別
聯絡電話
戶籍地址
聯絡地址	□同戶籍地址；
身分	□國民中、小學

□公私立高級中學

□公私立高職（五專前三年）

□公私立大專院校（五專後二年）	校名：

年級班級：

校址及

聯絡電話	校址：

校方連絡電話：
申請人

切 結	本人 茲向桃園市政府申請原住民族特殊傑出人才獎勵，願據實切結未申請「原住民族委員會原住民專門人才獎勵要點」獎勵金或領取與本計畫同等性質獎勵金，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎勵金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。

申請人簽章: (簽名+蓋章)
※以下由初審單位（校方）勾選，申請人勿填寫※
身分資格確認	□設籍本市4個月以上。

□具原住民籍身分。(不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿)

□具有正式學籍者且現就讀該校之應屆學生。

符合補助對象（擇一）：

□通過原住民族語言認證：□初級 □中級 □高級 □薪傳級

□母語比賽成績優異者：□個人組－名次：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□參加藝能／體育競賽：項目及名次：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
繳驗 證件	□申請書（附件）

□獎狀、認證證書或得獎證明影本

□學生證影本或在學證明書（附件）

□申請人或監護人之郵局帳戶封面影本（附件）

□領據（附件）

□申請學生清冊（附件）
校方

初審	□符合。□不符合， 。
承辦人： 主任： 校長：
複審	□符合。□不符合， 。
承辦人： 科長： 局長：

【附件二】

證件黏貼頁

(學生證影本或在學證明書)

（個人競賽者填寫用）

※請務必提供郵局帳戶（受款人須學生本人或監護人），若提供他行帳戶將自行負擔匯費30元

(郵局帳戶封面影本)

(個人競賽者填寫用)

【附件三】

桃園市107年度原住民族特殊傑出人才獎勵

申請學生清冊（校方填具，限個人項目使用）

編號	學生姓名	班級/系別	類別	補助金額
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
申請學校：

(表格不足時，請自行增列)

＊ 總計人數：共計＿＿人。

桃園市 107年度原住民族特殊傑出人才獎勵

團體組申請書

報名學校或單位
母語比賽名稱及名次
指導老師姓名
申請學校/單位
聯絡地址
學校或單位電話
申請人手機
e-mail
資格確認	□設籍本市4個月以上

□具原住民籍身分(不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府)

□具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生
繳驗證件	□申請書（附件）

□獎狀、認證證書或得獎證明影本

□參賽學生之學生證影本或在學證明書（附件）

□申請單位之郵局帳戶封面影本（附件）

□領據（附件）

編號	參賽者姓名	學校或單位名稱	聯絡電話	年級班別
1
2
3
4
5
6

＊表格不足時，請自行列印

【附件五】

證件黏貼頁

(學生證影本或在學證明書)

（團體競賽項目填寫用）

※請務必提供受款單位郵局帳戶，若提供他行帳戶將自行負擔匯費30元

(郵局帳戶封面影本)

(團體競賽項目填寫用)

【附件六】個人及團體適用

桃園市政府原住民族行政局

黏 貼 憑 證 用 紙

傳 票

付款憑單
金 額

億	千萬	百萬	十萬	萬	千	百	十	元
憑證編號
預算年度	107
預算科目	原住民族業務-教育文化工作-獎補助費-	用途說明	支付_________________ （學生／校名） 107年度原住民族特殊傑出人才獎勵

經辦單位	驗收或證明、保管	登記	會計單位	機關長官或

授權代簽人
驗收或證明

保管

所得登記

財產(物)登記
( 憑 證 黏 貼 線 )

【附件一】

【附件四】

□受款人

□發票(或收據)開立廠商

□詳如受款人清單

□扣抵罰賠款 元

□轉保固金 元

□其他(請列舉並標示金額)

編號

領 據

茲領到桃園市「107年度原住民族特殊傑出人才獎勵」獎勵金，計新臺幣 仟 佰 拾 元整。

此 致

桃園市政府原住民族行政局

具領人(同郵局戶名)： （簽名蓋章）

具領人身分證字號(團體則免)：

戶籍地址(團體則免)：

連絡電話：

中華民國 107 年 月 日

附件：

□發票 張

□收據 張

(並至財政部稅務入口網之營業登記資料公示查詢)

□動支經費請示單或核准辦理文件 張

□驗收報告 張

□合約書 份

□其他文件(需註明文件名稱、份數)

洪偉毓

2018-02-09

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